Tribunal: Cámara Nacional de
Apelaciones en lo Civil, sala
E(CNCiv)(SalaE)
Fecha: 22/10/2004
Partes: Cambiaso Peres de
Nealon, Celia M. y otro c. Cemic
Centro de Educación Médica e Inv.
Médicas
Publicado en: LA LEY
05/11/2004, 6
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HECHOS:
El juez de primera instancia
hizo lugar a la acción de amparo
tendiente a obtener la cobertura
médica integral de un
discapacitado afiliado a una
empresa de medicina prepaga. La
Cámara confirmó el fallo
apelado.
SUMARIOS:
Debe hacerse lugar a la acción
de amparo entablada a fin de que
una empresa de medicina prepaga
suministre a un afiliado
discapacitado una cobertura
íntegra de sus necesidades, pues
si la demandada ha aceptado la
aplicación de la ley 24.754 que
establece que las empresas de
medicina prepaga deben cubrir
las mismas prestaciones que las
obras sociales, no puede luego
alegar que la ley 24.901 (Adla,
LVII-A, 8; LVII-E, 5555) no le
es aplicable en cuanto prevé la
obligación de brindar asistencia
integral a las personas
discapacitadas, toda vez que las
prestaciones que reconoce el
Programa Mínimo Obligatorio no
constituyen un elenco cerrado e
insusceptible de ser modificado
con el tiempo.
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y Doctrina Vinculada
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JURISPRUDENCIA VINCULADA (*)
VER TAMBIEN
CNCiv. Sala A, "M. C., L. y
otros c. Omint S.A.",
2003/04/08, LA LEY, 2003-C, 345;
Sala K, "G., M. c. Medicus
S.A.", 2003/05/27, LA LEY,
2003-D, 572.
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(*) Información a la época del
fallo
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Vinculada
TEXTO COMPLETO:
2ª Instancia. - Buenos Aires,
octubre 22 de 2004
Considerando: I. Contra la
sentencia de fs. 229/232, que
admite el amparo promovido a fs.
40/49 y, consecuentemente,
condena a la demandada a otorgar
al menor P. N., en su condición
de afiliado, sin topes ni
límites, la medicación
psiquiátrica solicitada, 120
pañales descartables mensuales,
silla de ruedas con redes de
tronco, apoya pies y sostén
cefálico, con chasis
ultraliviano y plegable, alza
sus quejas el "Cemic", quien las
vierte en el escrito de fs.
236/253, cuyo traslado fuera
contestado a fs. 255/259.
A su turno, los ministerios
públicos piden a fs. 268/269 y
272/273 que se confirme el
pronunciamiento en recurso.
Convocadas que fueron las partes
a una audiencia a fin de agotar
la instancia conciliatoria, no
se ha obtenido ningún resultado
(ver acta de fs. 277), razón por
la cual corresponde sin más
trámite decidir la cuestión
pendiente
II. Pese al esfuerzo que denota
la pieza ya citada lo cierto es
que la recurrente no logra
demostrar el desacierto que
atribuye a la resolución
apelada, la que, contrariamente
a lo argumentado, se funda en
derecho y en las constancias que
surgen de la causa.
En primer lugar, parece oportuno
recordar que la acción de amparo
resulta la vía idónea para la
efectiva protección del derecho
a la vida, a la salud y a la
integridad física (conf. CN
Civil, esta Sala, c. 285.499 del
21-12-99, y sus citas; íd. c.
383.076 del 9-9-04) y que el
citado derecho está expresamente
nominado en la Constitución
Nacional reformada en 1994.
En efecto, nuestro ordenamiento
constitucional refiere, en
particular, al derecho a un
ambiente sano, equilibrado, apto
para el desarrollo humano (art.
41); el art. 42, en materia del
reconocimiento y protección del
derecho de consumidores y
usuarios, menciona la protección
de la salud; el art. 75, en su
inc. 19, alude a políticas
conducentes al desarrollo humano
y en el inc. 23, a medidas de
acción positiva que garanticen
la igualdad real de trato y
pleno goce de ejercicio de los
derechos reconocidos, en
particular, entre otros,
respecto de los niños y las
personas con discapacidad.
A la luz de estos principios,
que también se encuentran
consagrados en todos los
tratados de derechos humanos que
ahora gozan de jerarquía
constitucional, en virtud de lo
prescripto en el art. 75 inc. 22
de la Constitución Nacional,
debe analizarse la petición
formulada.
Por otra parte, la ley nacional
de Obras Sociales (Adla, XLIX-A,
50/56) determina que tales
organismos destinarán sus
recursos, en forma prioritaria,
a prestaciones de salud (art.
3°). Deberán, asimismo, brindar
otras prestaciones sociales.
En sentido concordante, la ley
23.661 (Adla, XLIX-A, 57 y
sigtes.) que crea el Sistema
Nacional de Seguros de Salud,
establece como objetivo el
proveer el otorgamiento de
prestaciones de salud
igualitarias, integrales y
humanizadas, tendientes a la
promoción, protección,
recuperación y rehabilitación de
la salud, que respondan al mejor
nivel de calidad disponible
(art. 2°).
La ley 24.754 (Adla, LVII-A, 8)
prescribe que a partir del plazo
de 90 días de su promulgación,
las empresas o entidades que
presten servicios de medicina
prepaga deberán cubrir, como
mínimo, en sus planes de
cobertura médica asistencial las
mismas "prestaciones
obligatorias" dispuestas para
las obras sociales, conforme lo
establecido por las leyes
23.660, 23.661 y 24.445 y sus
respectivas reglamentaciones.
Por otra parte, la ley 22.431 (Adla,
XLI-A, pág. 230) instituye un
sistema de protección integral
de las personas discapacitadas,
teniente a asegurar a éstas su
atención médica, su educación y
su seguridad social, así como a
concederles las franquicias y
estímulos que permitan en lo
posible neutralizar la
desventaja que la discapacidad
les provoca.
Por último, la ley 24.901 (Adla,
LVII-E, 5555) instituye un
sistema de prestaciones básicas
de atención integral a favor de
las personas con discapacidad,
contemplando acciones de
prevención, asistencia,
promoción y protección, con el
objeto de brindarles una
cobertura integral a sus
necesidades y requerimientos,
disponiendo que las obras
sociales tendrán a su cargo con
carácter obligatorio la
cobertura total de las
prestaciones básicas enunciadas
en la ley y que además, el
Estado, a través de sus
organismos, prestará a las
personas con discapacidad no
incluidas dentro del sistema de
las obras sociales, en la medida
que aquéllas o las personas de
quienes dependan no puedan
afrontarlas, los servicios que
allí se enumeran (arts. 2° y
3°).
III. En el caso, no está
discutido que el menor de autos,
en cuya representación demandan
sus padres, que ahora tiene 17
años (ver copia de fs. 5),
padezca de una parálisis
cerebral severa, la que está
debidamente acreditada con el
certificado de fs. 30/31,
expedido de conformidad con lo
dispuesto en el art. 3° de la ya
citada ley 22.431, y está
afiliado al Cemic.
En efecto, a fs. 13/19 obra la
copia de la historia clínica en
la que figura que es atendido
por un médico de la cartilla,
Dr. Insúa. Y el mismo receta los
medicamentos que debe tomar
(tres comprimidos diarios), como
también el uso mensual de 120
pañales para adultos y la
necesidad de contar una silla de
ruedas postural confeccionada a
medida la que debe tener arnés
de tronco frontal, apoyapies
desmontable, sostén cefálico
desmontable y chasis
ultraliviano y desmontable (ver
fs. 7/9). Asimismo, de la
historia surge la necesidad de
que reciba el "Trileptal" y que
está en control con el Dr.
Massaro (ver fs. 17).
A fs. 11, el citado profesional
explica que la afección que
reviste el menor se expresa con
cuadripresia espástica, retraso
global del neurodesarrollo y
epilepsia. Con relación a lo
primero recibe tratamiento
interdisciplinario de
rehabilitación que incluye
terapia física, del lenguaje y
comunicación; con relación a lo
segundo, está medicado en el "Trileptal"
y se mantiene asintomático.
Requiere una intensa y constante
terapia de rehabilitación
interdisciplinaria y necesita
silla de posicionamiento
especial, con adaptación de
tronco para compensar posturas
anormales y promover el
alineamiento esquelético,
destacando que el uso de
tecnología asistida le permite
lograr una mayor independencia,
inclusión y calidad de vida.
Ahora bien, en el mes de enero
de 2003 el Dr. Insúa solicitó
tales requerimientos. Sin
embargo, ya con anterioridad la
madre había pedido por nota al
Cemic que cubriera todas las
prestaciones indicadas a su hijo
discapacitado (ver fs. 32), lo
que le fue denegado (ver fs.
33/34), y que luego del
intercambio espistolar de fs.
35/39, derivó, finalmente, en el
amparo promovido a fs. 40/49.
Ello así, mal puede pretender la
recurrente que la parte acudiera
a otra vía cuando ya había
agotado la instancia
administrativa con resultado
negativo y la urgencia del
requerimiento así lo amerita.
Máxime si se advierte que, al
haberse decretado la causa como
de puro derecho, de conformidad
con lo acordado por las partes a
fs. 217, resulta evidente que es
innecesario que la cuestión se
dilucidara por la vía ordinaria.
La prueba puntualizada, así como
el informe del centro educativo
terapéutico al que concurre el
menor, justifica, sin duda
alguna, que es discapacitado y
que necesita para su mejor
postura, salud y calidad de vida
los requerimientos terapéuticos
ya señalados. El informe
concordante de fs. 28 bis señala
que la falta de equipamiento
adecuado produjo severas
contracturas musculares, siendo
necesario prevenir la
instalación de mayores
deformidades, todo lo cual
derivó en la dictado de la
medida innovativa que se
encuentra firme (ver fs. 51/52).
Por ende, y contrariamente a lo
argumentado por el apelante, la
silla en cuestión no se trata de
una simple ayuda para el
traslado del menor.
De allí que, como bien señala la
Sra. Juez "a quo", las
prestaciones requeridas se
encuentran contempladas en los
arts. 15, 18, 19, 27 y
concordantes de la ley 24.901.
Adviértase que se impone la
obligación de brindar cobertura
integral y total en
rehabilitación, cualquiera fuere
el tipo y grado de discapacidad,
con los recursos humanos,
metodologías y técnicas que
fuera menester y por el tiempo y
las etapas que cada caso
requiera.
Asimismo, la ley 25.404 (Adla,
LXI-B, 507), que sanciona
medidas de protección y garantía
del pleno ejercicio de sus
derechos a toda persona que
padezca epilepsia, prescribe que
las prestaciones
médico-asistenciales a que hace
referencia quedan incorporadas
de pleno derecho al Programa
Médico Obligatorio del
Ministerio de Salud (arts. 4, 6
y concordantes).
En consecuencia, la valoración
del ordenamiento jurídico
vigente, sancionado en
cumplimiento del compromiso
adquirido frente a la
suscripción de los pactos
internacionales de derechos
humanos y la cláusula ya
analizada de la Constitución
Nacional que obliga al Estado,
en cualquiera de sus tres
poderes, a tomar medidas de
acción positiva conllevan a que
la interpretación constitucional
debe hacerse en favor del
"paraguas protector" de tales
medidas de acción positiva
(conf. Kemelmajer de Carlucci,
"El Sida en la jurisprudencia",
"Academia Nacional de Derechos y
Ciencias Sociales de Buenos
Aires", LA LEY, Sup. Especial,
noviembre/1999, p. 37).
Y ya, con anterioridad a la
reforma de la Constitución
Nacional, ha dicho la Corte
Suprema de Justicia de la Nación
que las leyes deben ser
interpretadas considerando
armónicamente la totalidad del
ordenamiento jurídico y los
principios y garantías de
raigambre constitucional para
obtener un resultado adecuado,
pues la admisión de soluciones
notoriamente disvaliosas no
resulta compatible con el fin
común tanto de la tarea
legislativa como de la judicial
(Fallos, 302:1284).
IV. Aun cuando no escapa a este
Tribunal que el Cemic no es una
obra social ni estrictamente una
empresa de medicina prepaga, por
cuanto entre sus fines está,
además de la asistencia, la
docencia y la investigación, no
cabe duda que los beneficiarios
pretenden recibir atención
médica adecuada
Por ello, si bien en principio
los servicios médicos
asistenciales que el ente
organizador debe prestar están
incluidos en el reglamento que
se le provee al socio, resulta
que muchas veces dicho
instrumento resulta insuficiente
para determinar su verdadero
alcance. En este sentido,
precisar el contenido de la
obligación médico-asistencial
resulta a veces de difícil
determinación. La labor médica
impone una actitud terapéutica
orientada a alcanzar la curación
del paciente, a la protección de
su salud o a aliviar las
consecuencias de una enfermedad.
Este quehacer conlleva la
obligación de prestar una
asistencia eficaz y del modo más
idóneo, acorde con las
circunstancias de modo, tiempo y
lugar en relación a la situación
particular de cada enfermo y los
distintos tratamientos, debiendo
ser ejecutada con las exigencias
y desarrollo evolutivo de la
ciencia médica en un determinado
momento histórico. Se debe
conjugar la calidad de la
prestación, los sistemas
terapéuticos conocidos, las
reglas y técnicas que la
medicina proporciona y lo
previsto por el art. 1198 del
Código Civil, que impone que el
contrato obligue no sólo al
cumplimiento de lo expresamente
pactado, sino también a sus
consecuencias virtuales o
implícitas según la naturaleza
de la prestación y lo que las
partes esperan verosímilmente
(conf. Ghersi, Weingarten,
Ippólito, "Contrato de Medicina
Prepaga", n° 33, pág. 156/158).
En el mismo sentido, si bien la
actividad que asumen las
empresas de medicina prepaga
presenta rasgos mercantiles (arts.
7 y 8, inc. 5 del Código de
Comercio), en tanto ellas
tienden a proteger las garantías
a la vida, salud, seguridad e
integridad de las personas,
adquieren también un compromiso
social con sus usuarios, que
obsta a que puedan desconocer un
contrato so consecuencia de
contrariar su propio objeto que
debe efectivamente asegurar a
los beneficiarios las coberturas
tanto pactadas como legalmente
establecidas (conf. CSJN,
Fallos, 324:677).
Asimismo, y como ya se señalara,
el Estado ha asumido compromisos
explícitos ante la comunidad
internacional encaminados a
promover y facilitar el acceso
efectivo a los servicios médicos
y de rehabilitación que
requieran los infantes, en
especial, los que presenten
impedimentos físicos o mentales;
a esforzarse para que no sean
privados de esos servicios y a
procurar una cabal realización
del derecho a beneficiarse de la
seguridad social (arts. 23, 24 y
26 de la Convención sobre los
Derechos del Niño; CSJN, Fallos,
324:3570).
Ahora bien, si la demandada
acepta la aplicación de la ley
24.754 la que, como es sabido,
determina que las entidades
destinadas a prestar servicios
de medida prepaga tienen la
obligación de cubrir las mismas
prestaciones obligatorias
dispuestas para las obras
sociales, conforme lo
establecido por las leyes 23.660
y 23.661, entre cuyas
obligaciones se encuentra -a
modo de una especie de seguro-
la de brindar asistencia
integral a las personas
asociadas con discapacidad, no
puede alegar que la ley 24.091
no le es aplicable, y ello por
cuanto las prestaciones que
reconoce el Programa Mínimo
Obligatorio no constituyen un
elenco cerrado e insusceptible
de ser modificado con el tiempo
en beneficio de los afiliados
pues, semejante interpretación,
importaría cristalizar en un
momento histórico, la evolución
continua, incesante y natural
que se produce en el ámbito de
la medicina y en la noción de
"calidad de vida", que es
esencialmente cambiante.
Es decir, que la interpretación
que propugna la recurrente
importaría en los hechos excluir
a aquellos que precisamente
optaron por adherir a un sistema
con la expectativa de contar con
la mejor y más amplia cobertura
a la que sus posibilidades
económicas les permita acceder.
Y no parece de buena
hermenéutica dejar a quienes se
asocian a los sistemas privados
de medicina al margen de
aquellas normas básicas de
protección que el Estado -en
ejercicio del poder de policía
sanitaria- considera como
presupuestos mínimos para
preservar la dignidad de todos
los consumidores y usuarios de
los servicios médicos, se trate
de un sistema contractual o
legal de prestación, pues de ser
así no les quedaría más remedio
que acudir al régimen de
asistencia pública, no obstante
estar adheridos a un servicio
privado que cumple una función
social y por el que se paga una
contraprestación periódica en
función del valor económico que
establece la propia entidad (conf.
CN Civil, Sala "G", c. 405.806
del 17-7-04, Sala "H", c.
370.881 del 8-9-03).
En conclusión, la pretendida
queja no resulta fundada.
Por estas consideraciones, y de
conformidad con lo dictaminado a
fs. 268/269 por el Sr. Defensor
de Menores y a fs. 272/273 por
el Sr. Fiscal de Cámara, se
resuelve: Confirmar la
resolución de fs. 229/232. Con
costas de Alzada (arts. 68 y 69
del Código Procesal). - Juan C.
G. Dupuis. - Osvaldo D. Mirás. -
Mario P. Calatayud.
