País de procedencia:

Parentesco con el familiar con O.I.:

E-mail:  

1. Nombre:  

2. Edad:  

3. Clasificación de la O.I. Tipo:     NO LO SÉ:

4. ¿Has visitado al odontólogo?  SÍ   NO
¿Cuantas veces?
¿Has ido recientemente?: SÍ   NO

5. Tratamientos que te ha realizado el odontólogo

6. Breve descripción de tu experiencia particular en la relación con el odontólogo

7. ¿Consideras que los odontólogos están preparados para resolver tus necesidades bucodentales? SÍ     NO     NO SÉ

¿Por qué?

8. ¿Padeces de dentinogénesis imperfecta? SÍ     NO     NO SÉ

9. ¿De qué color son tus dientes?

10. ¿Son tus dientes translúcidos? SÍ     NO     NO SÉ

11. ¿Observas algún cambio de forma, tamaño u otra característica en tus dientes? ¿Cuál?

12. ¿Se han desgastado tus tejidos dentales? SÍ     NO     NO SÉ

13. ¿Te gusta tu sonrisa o quisieras mejorarla?

14. ¿Has tenido fracturas buco-dentales? SÍ     NO     NO SÉ
¿Cuántas?
Explícalas:

15. ¿Incorporas a tu dieta una alimentación rica en calcio? SÍ  NO  NO SÉ

16. ¿Está tu alimentación basada
mayormente en azúcares? SÍ  NO  NO SÉ

17. Marca los hábitos que poseas:
succión del dedo      chupete      succión de labios      respiración bucal
llevar lengua hacia delante      bruxismo (rechinar los dientes)

18. ¿Qué te gustaría agregar en tu relación con el odontólogo y qué suprimirías? 

19. ¿Te gustaría recibir material educativo de salud bucal? SÍ  NO  NO SÉ
¿Qué temas te interesan?

20. ¿Consideras útil la apertura de un foro participativo en la web?